অ্যাপয়েন্টমেন্ট
প্রেসক্রিপশন
যোগাযোগ করুন
এখন নিবন্ধন করুন
অনলাইনে আমাদের সাথে যোগাযোগ করুন
ব্যক্তিগত বিবরণ আপডেট করুন
আপনার ব্যক্তিগত বিবরণ আপডেট করতে এই ফর্ম ব্যবহার করুন.
তোমার নাম কি?
শিরোনাম
প্রথম নাম
মধ্য নাম(গুলি)
এটি একটি ঐচ্ছিক ক্ষেত্র।
পদবি
আপনার জন্ম তারিখ কত?
উদাহরণস্বরূপ, 15 3 1984।
দিন
মাস
বছর
আপনার বর্তমান ইউকে ঠিকানা কি?
এটি একটি ঐচ্ছিক প্রশ্ন।
বিল্ডিং এবং রাস্তা
শহর বা শহর
পোস্টকোড
আপনি কিভাবে যোগাযোগ করতে চান?
এটি একটি ঐচ্ছিক প্রশ্ন।
ফোন নম্বর
মোবাইল নম্বর
ইমেইল ঠিকানা
গোপনীয়তা সুরক্ষা
এই ফর্মের মাধ্যমে জমা দেওয়া তথ্য শুধুমাত্র আপনার অনুরোধ প্রক্রিয়াকরণের উদ্দেশ্যে ব্যবহার করা হয়। জমা দেওয়া তথ্যের বিষয়ে আমরা আপনার সাথে যোগাযোগ করতে পারি।
আমি উপরে বর্ণিত উদ্দেশ্যে আমার তথ্য ব্যবহার করতে সম্মতি দিচ্ছি এবং এই অনলাইন ফর্মটি Westerhope Medical Group-এ জমা দিতে চাই।
ধন্যবাদ! আপনার জমা দেওয়া হয়েছে!
উফ! ফর্ম জমা দেওয়ার সময় কিছু ভুল হয়েছে৷
আমার সাহায্য দরকার...
15
একটি অ্যাপয়েন্টমেন্ট
একটি পুনরাবৃত্তি প্রেসক্রিপশন
একটি প্রেসক্রিপশন
একটি অসুস্থ নোট
পরীক্ষার ফলাফল পান
নতুন রোগী
