রোগীর অংশগ্রহণ গ্রুপ

ওয়েস্টারহোপ মেডিকেল গ্রুপ পেশেন্ট পার্টিসিপেশন গ্রুপ (PPG) তে সাইন আপ করতে এই ফর্মটি ব্যবহার করুন।

আপনি এই সাইন আপ ফর্মটি ডাউনলোড করতে পারেন, প্রিন্ট করে নিতে পারেন, পূরণ করে প্র্যাকটিসে ফেরত দিতে পারেন - অথবা কেবল অভ্যর্থনা কর্মীদের সাথে কথা বলতে পারেন।

ইউকে জেনারেল ডেটা প্রোটেকশন রেগুলেশন (ইউকে জিডিপিআর) অনুসারে আপনার সরবরাহ করা তথ্য আইনত ব্যবহার করা হবে।

তোমার নাম কি?

আপনি কি আপনার NHS বা রোগীর নম্বর জানেন?

আপনার জন্ম তারিখ কত?

উদাহরণস্বরূপ, 15 3 1984।

আপনার বর্তমান পোস্টকোড কি?

নিচের কোনটি সর্বোত্তম বর্ণনা করে যে আপনি নিজেকে কেমন ভাবেন?

এটি একটি ঐচ্ছিক প্রশ্ন।
PPG যতটা সম্ভব আমাদের অনুশীলনের জনসংখ্যার সামগ্রিকভাবে প্রতিনিধিত্ব করে তা নিশ্চিত করার জন্য আমরা এই তথ্য সংগ্রহ করি।

আপনার জাতিগোষ্ঠী কোনটি?

একটি বিকল্প নির্বাচন করুন
বা
PPG যতটা সম্ভব আমাদের অনুশীলনের জনসংখ্যার সামগ্রিকভাবে প্রতিনিধিত্ব করে তা নিশ্চিত করার জন্য আমরা এই তথ্য সংগ্রহ করি।

আপনি কিভাবে যোগাযোগ করতে চান?

এটি একটি ঐচ্ছিক প্রশ্ন।

আপনি কত ঘন ঘন অনুশীলনে আসেন তা কীভাবে বর্ণনা করবেন?

গোপনীয়তা সুরক্ষা

ধন্যবাদ! আপনার জমা দেওয়া হয়েছে!
উফ! ফর্ম জমা দেওয়ার সময় কিছু ভুল হয়েছে৷